Легочная эмболия: причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины, симптомы, жалобы и осложнения легочной эмболии. Методы диагностики и способы лечения патологии.

Легочная эмболия (тромбоэмболия легочной артерии) — это закупорка просвета ветки легочной артерий, реже ее ствола кусочком инородного тела (эмболом), которое попало в сосуд с током крови. В результате через закупоренную артерию кровь в какой-то сегмент легкого не попадает, и развивается дыхательная недостаточность. По причине резкого нарушения кровообращения острая легочная эмболия является угрожающим жизни состоянием.

Причины легочной эмболии

В почти 90% случаев эмболия легочной артерии вызвана тромбом, сгустком крови, поэтому полное название патологии — «тромбоэмболия легочной артерии». Сам тромб образуется в венах большого круга кровообращения (это вены верхних и нижних конечностей, крупные вены органов брюшной полости) или в правых отделах сердца (правое предсердие и правый желудочек). Именно из этих вен и полостей тромб может попасть в легочную артерию, которая выходит из правого желудочка и направляет венозную кровь для обогащения кислородом в легкие.

Вызвать эмболию легочной артерии также могут:

• жировые капельки — они попадают в кровь при переломе длинных костей;
• воздух — при нарушении правил введения лекарств внутривенно в шприце или капельнице может остаться воздух;
• ткань — в кровоток могут попасть клетки злокачественной опухоли при ее разрушении, кусочек коллагена при болезнях, разрушающих соединительную ткань (системная красная волчанка).

Для образования тромбоэмболии должны быть благоприятные условия. Это те факторы, которые вызывают повреждение сосудистой стенки, замедляют ток крови или повышают ее свертываемость.

Легочная эмболия имеет следующие причины:

• Патологический процесс в сосуде или полости сердца. Повреждение внутренней оболочки сосуда или сердца запускает процесс приклеивания тромбоцитов и образования кровяного сгустка. Чаще всего тромб образуется при флебите — воспалении глубоких вен.
• Гиподинамия. Если человек вынужден длительное время соблюдать постельный режим, то мышцы нижних конечностей перестают работать, а это в свою очередь замедляет кровоток в венах, вызывает застой и способствует тромбозу.
• Гиперкоагуляция. Повышенная свертываемость крови возникает при обильном кровотечении, приеме противозачаточных таблеток, наследственных болезнях, злокачественных новообразованиях. Любое хирургическое вмешательство или лечебная манипуляции (катетеризация вен) также повышают риск тромбоза с последующей эмболией.
• Болезни крови. Опухоли крови, при которых увеличивается количество эритроцитов (эритремия) или лейкоцитов (лейкоз), вызывают сгущение крови. При малейшем повреждении сосуда изнутри на кровяном сгустке накапливается больше эритроцитов и лейкоцитов, чем обычно.
• Болезни сердца. Тромб образуется в правых отделах сердца при резком ослаблении и расширении мышцы предсердия и желудочка (хроническая сердечная недостаточность), аритмиях сердца (фибрилляция предсердий), после инфаркта миокарда. При ревматизме или инфекционном эндокардите повреждается трехстворчатый клапан, на нем образуется воспалительная масса — вегетации. При инфекционном воспалении они имеют склонность увеличиваться в размерах и легко отрываться от места прикрепления.

Не каждый тромб, который образуется в венах, может вызвать легочную эмболию. Отрыв тромба и его перенос током крови в легочную артерию возможен, только если он плохо прикреплен к стенке вены. Такие тромбы называют флотирующими или плавающими, потому что один конец не фиксирован, а свободно двигается под действием направления тока крови. Он может отрываться большими и маленьким кусочками, вызывая окклюзию (закрытие просвета) крупной или мелкой ветви легочной артерии.

Закупорка какой-либо ветви легочной артерии ведет к прекращению питания участка легкого — это называется инфарктом легкого. Чем больше размер сосуда, тем больший участок разрушается. На месте инфаркта легкого развивается воспаление (пневмония), которое часто переходит на плевру, вызывая плеврит.

Основные симптомы эмболии легочной артерии

Симптомы эмболии зависят от количества закупоренных легочных артерий, от их калибра, поэтому принято различать массивную, субмассивную и немассивную форму недуга. Массивная закупорка вызывает острое течение болезни. Острая легочная эмболия развивается молниеносно, вызывая внезапную дыхательную недостаточность и остановку сердца, имеет очень выраженные симптомы. Субмассивная болезнь характеризуется большим объемом поражения легочных артерий, симптомы выражены, но развиваются не так быстро, как при массивной форме.

Острая легочная эмболия вызывает следующие симптомы:

• Боль в грудной клетке. Она связана с возникновением пневмонии и плеврита на месте инфаркта легкого, что приводит к раздражению болевых рецепторов плевры. Дискомфорт ощущается за грудиной или в правом подреберье. Характерно усиление боли при движении грудной клетки (дыхание, кашель, изменение положения тела).
• Одышка. Нарушение дыхания обусловлено возникновением так называемого «мертвого» пространства в легких, которое соответствует области, «подконтрольной» закрытой легочной артерии (в этой зоне не происходит газообмен). Чем меньше дыхательного пространства в легких, тем меньше кислорода в крови, а это сигнал для стимуляции дыхательного центра, который заставляет организм дышать чаще, а человека испытывать нехватку воздуха.
• Кашель. Возникает из-за рефлекторного раздражения бронхов и спазма их мышечных колец. Спазм бронхов развивается под воздействием веществ, которые выделяются из тромба, попавшего в легочную артерию.
• Кровохарканье. Возникает лишь в 1/3 случаев. При кашле выделяются прожилки крови из лопнувших сосудов в легком.
• Икота. Наблюдается при закрытии просвета веточек легочной артерии, расположенных в нижних отделах легких. Если омертвевает участок легкого ближе к диафрагме, то возникает раздражение диафрагмального нерва, и человека мучает икота.
• Потеря сознания. Вызвана резким падением артериального давления. В самих легочных артериях давление резко повышается. Кровь с трудом проникает в легкие и не может попасть в левые отделы сердца для распространения по всему организму. В результате количество крови, которое попадает в мозг, резко снижается. Это проявляется головокружением или обмороком. Возможно психическое возбуждение или апатия.
• Лихорадка. Примерно в половине случаев повышается температура тела выше 37°С. Этот симптом вызван воспалительным процессом в области «мертвого пространства». Характерно, что антибиотики при такой лихорадке не оказывают лечебного эффекта.
• Синюшность и бледность кожи. Резкое падение артериального давления уменьшает приток крови к коже, что вызывает бледность. Синюшность связана с уменьшением дыхательной поверхности легких и накоплением углекислого газа в крови.

Для легочной эмболии характерно, что при наличии одышки и болей в груди больной может спокойно лежать в горизонтальном положении. Именно это обстоятельство позволяет отличить эмболию от инфаркта миокарда.

Когда из вен в кровоток попадают мелкие частички тромба, то током крови они заносятся в мелкие легочные артерии, и развивается немассивная или хроническая эмболия легочной артерии.

Несмотря на то, что тромбоэмболия легочной артерии считается смертельным заболеванием, риск летального исхода составляет 30%, но если вовремя начать лечение, этот риск снижается до 10%.

Легочная эмболия может иметь следующие последствия:

• Острое легочное сердце. Это состояние перегрузки правых отделов сердца, которое возникает в течение нескольких часов или дней. Причина такого осложнения — резкое повышение давления в легочной артерии. Чтобы кровь продолжала поступать из правого сердца в легочную артерию, правый желудочек должен преодолевать большее сопротивление. Если он не справляется, то развивается слабость мышцы, кровь накапливается в венах. Это проявляется набуханием шейных вен, увеличением печени, отеками нижних конечностей.
• Шок. При закупорке крупных ветвей легочной артерии возникает рефлекторное падение общего артериального давления. Кроме того, из-за легочного сердца к левому желудочку из легких возвращается меньше крови.

Методы диагностики легочной эмболии

На фото рентгенография грудной клетки

Диагностика эмболии включает оценку состояния легких и сердца, обнаружение места закупорки и источника тромба. При острой эмболии диагноз ставится на основании симптомов, после чего начинается оказание первой медицинской помощи. Уточняющие исследования и анализы проводят уже в больнице.

Сложнее осуществляется диагностика, если легочная эмболия имеет хроническое или подострое течение, при котором симптомы невыражены и не имеют характерных особенностей. Хроническую легочную эмболию предполагают, если у человека имеются болезнь вен нижних конечностей и переломы костей в сочетании с одышкой и кровохарканьем.

Для диагностики легочной эмболии проводится:

• Выслушивание легких. Отмечается слабое дыхание и множество влажных хрипов, иногда крепитация (потрескивание) во время вдоха. При развитии плеврита выслушивается шум трения плевры.
• Измерение давления и пульса. Пульс при эмболии бывает очень быстрым — более 100 ударов в минуту, а давление низкое. Иногда регистрируется парадоксальный пульс (на вдохе наполнение пульса ослабевает), который является признаком правожелудочковой сердечной недостаточности.
• ЭКГ. Электрокардиограмма выявляет признаки перегрузки правого желудочка и правого предсердия, регистрируется синусовая тахикардия (нормальный, но быстрый ритм) и аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий, экстрасистолии). В 30% случаев ЭКГ может никак не изменяться при наличии тромба в легочной артерии.
• Рентгенография грудной клетки. На снимке заметно высокое расположение диафрагмы на стороне пораженного легкого. В течение суток появляются признаки инфаркта легкого (очаг имеет форму треугольника, соответственно сегменту легкого). При массивной и субмассивной эмболии увеличиваются размеры сердца, и расширяется ствол легочной артерии.
• УЗИ. Эхо-исследование сердца выявляет расширение правого желудочка и правого предсердия, повышение давления в самой легочной артерии. УЗИ (дуплексное сканирование) также позволяет обнаружить источник оторванного тромба, увидеть сам тромб в сердце или в венах нижних, реже верхних конечностей.
• Сцинтиграфия легких. С помощью радиоактивного технеция и ксенона удается точно поставить диагноз эмболии легочной артерии. Технеций вводят внутривенно для визуализации сосудов в системе легочной артерии (обнаружение места закупорки), а ксенон дают вдохнуть пациенту через маску для получения изображения дыхательной поверхности легких. Диагноз эмболии подтверждается, если воздушность легких сохранена, но резко ослаблен рисунок сосудов.
• Ангиопульмонография. Это рентген легких с применением контрастного вещества. Контраст вводится через бедренную вену с помощью катетера, после чего делают серию рентгеновских снимков. При эмболии легочной артерии обнаруживают «культю» — это дефект наполнения закупоренной тромбом артерии.
• Общий анализ крови. Выявляет воспалительную реакцию при развитии инфарктной пневмонии и плеврита, при выраженном или длительном кровохаркании поможет оценить степень анемии (низкий уровень гемоглобина и эритроцитов).
• Анализ крови на D-димер. Выполняется в обязательном порядке при подозрении на легочную эмболию. Д-димером является белком, который образуется в большом количестве при запуске процесса тромбообразования.

Способы лечения эмболии легочной артерии

Лечение недуга всегда проводится в условиях больницы. При острой тромбоэмболии терапию начинают уже на этапе оказания скорой медицинской помощи. Если диагностирована легочная эмболия, лечение проводят с применением медикаментов. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.

Медицинские препараты для лечения легочной эмболии

На фото препараты для лечения легочной эмболии

Препараты, которые назначают при эмболии легочной артерии, призваны остановить процесс увеличения размеров тромба и разрушить сам тромб, который застрял в легочной артерии.

При легочной эмболии назначаются следующие медикаменты:

• Тромболитики. Состоят из веществ, способных разрушить кровяной сгусток. Основной препарат — Стрептокиназа. Аналогами являются Урокиназа и Алтеплаза. Цена за 1 флакон Стрептокиназы составляет около 7 тысяч рублей (3 тысячи гривен), за Алтеплазу нужно заплатить 22-28 тысяч рублей (9-12 тысяч гривен). Урокиназа стоит 15-19 тысяч рублей (6-8 тысяч гривен).
• Антикоагулянты. Подавляют действие факторов свертывания крови, тем самым приостанавливая процесс увеличения тромба. Основной препарат — Гепарин. Цена за 5 ампул составляет от 360 до 560 рублей (180-230 гривен). Аналогами являются Эноксапарин, Фондапаринукс. Стоимость аналогов намного выше — 1700-5000 рублей (690-2100 гривен) за 10 шприцев с раствором. Похожим действием обладают также Дабигатран, Ривароксабан, Варфарин. Все три препарата в разной ценовой категории. Варфарин в количестве 100 таблеток можно приобрести за 180 рублей (73 гривны), а более новые препараты Дабигатран и Ривароксабан — от 1000 рублей (400 гривен) за 10 капсул.
• Антиагреганты. Действуют на тромбоциты, клетки крови, которые склеиваются между собой, создавая каркас для будущего тромба. При эмболии легочной артерии показан Тиклопидин. Аналогами являются Клопидогрел, Плавикс. Цена составляет около 2700 рублей (730 гривен) за упаковку в 28 таблеток.

Дополнительно для поддержания сердечной деятельности показаны кислород, кардиотоники (стимулирующие сокращение сердца и повышающие артериальное давление средства) и внутривенные растворы для поддержания артериального давления.

Хирургическое вмешательство при легочной эмболии

Легочная эмболия, согласно рекомендациям врача, устраняется с помощью операции, если имеет место массивная закупорка легочных артерий. При тромбоэмболии можно провести 2 вида операций — эмболэктомию и установку кава-фильтра.

Эмболэктомия — это удаление тромбов из сосудов. Проводится, если развились осложнения, например, шок и острое легочное сердце. Показана при отсутствии эффекта от применения тромболитиков или при наличии противопоказаний к их введению.

Хирургическое вмешательство проводят прямым и непрямым способом. Прямое удаление — это открытая операция, которую выполняют в условиях искусственного кровообращения.

В настоящее время чаще используют непрямой метод удаления тромба через катетер. Введенный в закрытую артерию катетер разрушает тромб внутри сосуда. Фрагменты разрушенного тромба можно удалить через специальный шприц. В некоторых случаях эти фрагменты также уносятся током крови, застревая в более мелких ветвях легочной артерии (на маленькие тромбы легче воздействовать с помощью медикаментов).

У больных с наличием тромба в глубоких сосудах или при высоком риске повторной эмболии в нижнюю полую вену устанавливают специальную сеточку, которая зовется кава-фильтр. На эту «ловушку» попадают все тромбы, которые решили оторваться и поплыть по направлению к легочной артерии. Установка кава-фильтра проводится с помощью закрытой операции через зонд.

Что такое легочная эмболия — смотрите на видео: