Перитонит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины и признаки перитонита. Стадии болезни и классификация. Методы диагностики и лечения перитонита.

Перитонит — это воспаление листков брюшины, которое является угрожающим жизни осложнением патологий или травм орган брюшной полости. Воспалительный процесс чаще бывает острым, то есть развивается быстро — в течение нескольких часов и дней. Намного реже патология стихает и вновь возобновляется, то есть протекает в хронической форме.

Что такое перитонит?

Так как брюшная полость разделена на несколько анатомических отделов, а причин перитонита довольно много, то принято выделять несколько форм воспаления листков брюшины.

В зависимости от распространенности существует следующая классификация перитонита:

• Отграниченный перитонит. Возникает, если участок воспаленной брюшины ограничен каким-то образованием, и воспаление не имеет склонности распространяться за пределы пораженной брюшины. По сути, это гнойник или абсцесс, границами которого являются спайки, фибринозные налеты, сальник (складка брюшины, которая содержит много жировой клетчатки) или петли кишечника. Соответственно, могут возникать аппендикулярные (в области червеобразного отростка), поддиафрагмальные, подпеченочные и тазовые абсцессы.
• Диффузный перитонит. Воспаление быстро распространяется и не имеет тенденции ограничиваться каким-то одним отделом брюшной полости. Если перитонит расположен вблизи источника инфекции, то он считается местным, если же он занимает несколько анатомических областей брюшной полости, то общим.

Сама брюшина имеет 2 листка: висцеральный (внутренний листок) и париетальный (наружный листок). Ее воспаление сопровождается выделением воспалительной жидкости, характер которой определяет форму перитонита.

В зависимости от вида выпота, инфекционный перитонит бывает:

• Серозный. Жидкость бесцветная, состоит в основном из защитных клеток лейкоцитов.
• Фибринозный. Через мелкие поры на листках брюшины при выраженном воспалении начинает выделяться фибрин — вещество, которое обладает склеивающими свойствами. Эта форма приводит к образованию спаек в брюшной полости.
• Гнойный. Гной может образоваться в самой брюшине или попасть туда из-за разрыва уже воспаленного органа, в котором скопилась гнойная масса. Гной состоит из погибших лейкоцитов и бактерий. Гнойный перитонит угрожает жизни, потому что обратное всасывание гноя через открытые поры листков брюшины невозможно.
• Гнилостный. Гнилостный компонент выпота возникает, если в брюшную полость попадают гнилостные бактерии, которые постепенно разрушают стенку пораженного брюшного органа

Бывают также смешанные формы, например, фибринозно-гнойный перитонит.

Асептический перитонит может быть:

• Желчным — возникает после разрыва желчного пузыря или желчных протоков.
• Мочевым — развивается, если на брюшину попадает моча, что наблюдается при разрыве мочевыводящих путей (мочеточников и мочевого пузыря). Разрыв почки не вызывает мочевого перитонита, потому что сами почки не покрыты брюшиной (они расположены в забрюшинном пространстве).
• Каловым — при разрыве какого-либо отдела кишечника.
• Ферментативным — возникает в тех случаях, когда в брюшную полость выливается сок поджелудочной железы.
• Геморрагическим — характеризуется наличием в брюшной полости кровяных выделений. Чаще всего это наблюдается при разрыве стенки органа или травме живота.

Схема видов перитонита

Осложнения перитонита связаны с двумя вариантами развития событий — абдоминальный сепсис и септический шок. Абдоминальный или брюшной сепсис — это далеко зашедший недуг, когда нет конкретного (первичного) источника гноя в брюшной полости. Такое осложнение требует проведения нескольких операций.

Сепсис — это заражение крови и образование гнойных очагов в остальных органах. Проявлениями сепсиса может быть поражение печени (гепатит), мозга (энцефалопатия, отек мозга), воспаление легких, недостаточность сердца, почек.

К другим осложнением перитонита относятся парез кишечника (падение тонуса мышц кишечника), обезвоживание, кишечные свищи.

Прогноз перитонита зависит от возраста, пола, длительности течения недуга. Ухудшает его наличие болезни толстой кишки, злокачественная опухоль. Если перитонит длится дольше 24 часов, то есть очень высокий риск смертельного исхода.

Причины развития перитонита

Перитонит чаще всего развивается под действием инфекции, которая проникает из какого-либо очага в брюшную полость. Сама полость живота и брюшина (оболочка в виде тонкой мембраны, которая покрывает органы брюшной полости и брюшную стенку) в норме стерильна, благодаря способности этой оболочки поглощать и переваривать бактерии и инородные тела, которые попали на ее поверхность. Попавшая инфекция или токсичные вещества быстро всасываются с поверхности в кровь и лимфатическую систему.

Возбудителями перитонита могут быть:

• Неспецифические бактерии. Это все естественные бактерии, которые заселяют желудочно-кишечный тракт в норме, например, кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк.
• Специфичные микробы. Все возбудители, которые не являются характерными обитателями пищеварительной системы, которые вызывают одну болезнь с типичными симптомами (недуг обычно называется так же, как и возбудитель). К специфичным возбудителям относятся микобактерия туберкулеза, гонококки, пневмококки.

Заражение происходит либо первичным, либо вторичным способом. Первичное попадание микробов наблюдается при занесении инфекции с кровью, лимфой или через маточные трубы. При этом перитонит будет зваться первичным. Но такое встречается довольно редко — всего в 10-15% случаев. Вторичное заражение наблюдается намного чаще и является следствием воспаления органа брюшной полости.

Причинами вторичного перитонита могут быть:

• Перфорация. Это разрыв органа и нарушение целостности его стенки, в результате чего содержимое его полости попадает в брюшную полость. Нарушение герметичности органа может возникать при аппендиците (воспаление червеобразного отростка слепой кишки), холецистите (воспаление желчного пузыря), панкреатите (воспаление поджелудочной железы), язве желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикуле кишечника (мешковидное расширение на ограниченном участке), а также раковой деструкции.
• Травма. Может быть открытой или закрытой. Открытое проникающее ранение живота вызывает моментальное загрязнение брюшной полости и нарушает целостность внутренних органов. Закрытая травма возникает при кровоизлиянии в орган (сильный удар в живот), попадании инородного тела в желудок или кишечник и разрыве их стенок изнутри.
• Послеоперационные осложнения. Осложнение после операции на органах брюшной полости вызывает перитонит при инфицировании послеоперационной раны, недостаточности швов, которые наложены на кишечник.

Самая частая причина перитонита — это аппендицит (почти 60% случаев). На втором месте по распространенности находится острый холецистит (10%), на третьем месте — болезни желудка и 12-перстной кишки (7%).

Вызвать воспалительную реакцию брюшины могут и неинфекционные факторы. Такое воспаление называют асептическим («а» — отсутствие, «септический» — связанный с заражением) или абактериальным. Причинами асептического перитонита могут быть желчь, кровь, моча, сок поджелудочной железы, то есть любая жидкость, которая может попасть на брюшину при повреждении внутренних органов.

Симптомы и стадии перитонита

Началом перитонита является заболевание органа брюшной полости. Симптомы зависят от стадии воспалительного процесса в брюшине, а также от характера воспалительной жидкости. Если развился гнойный перитонит, симптомы возникает быстрее и бывают более выраженными.

Острый перитонит вызывает следующие признаки, в зависимости от стадии:

• 1 стадия (реактивная). Любая инфекция или жидкость, которая вылилась на брюшину после разрыва органа, вызывает типичную воспалительную реакцию — покраснение, отек и образование воспалительного выпота. На первой стадии перитонита возникает сильная боль в животе. Она не исчезает, держится постоянно. Боль усиливается, если больной пытается двигаться и изменить положение тела, и уменьшается, если лежать неподвижно. Иногда наблюдается рвота, диарея, не приносящая облегчение. Первая стадия длится 24 часа с момента начала воспаления брюшины.
• 2 стадия (токсическая). Кроме местной реакции, появляются общие симптомы, например, возникает лихорадка, общее состояние больного резко ухудшается, появляется липкий пот, сухость кожи и языка, кожа становится бледной. У пациента учащается пульс, повышается артериальное давление. Боли в животе становятся интенсивнее. Человек мечется в постели и не может найти удобную позу. Причина общей реакции организма — всасывание в кровоток токсинов и продуктов распада тканей с воспаленной брюшины. Вторая стадия развивается спустя 1-2 дня после начала болезни.
• 3 стадия (терминальная). Это стадия осложнений и полного истощения защитных сил организма. Характерно появление признаков поражения центральной нервной системы. Больной апатичен, малоподвижен, появляется спутанность сознания, иногда возникают приступы возбуждения. Кожа становится синеватой, черты лица заостренными, глазные яблоки западают. Артериальное давление резко падает. Появляется выраженная рвота, причем рвотные массы иногда содержат кал. Боль распространяется по всему животу.

Диагностика перитонита

Перитонит вызывает признаки раздражения брюшины, которые может определить врач при обследовании. Остальные исследования направлены на выявление причины недуга и выбора метода лечения.

Общий осмотр врача позволяет обнаружить следующие симптомы раздражения брюшины:

• Симптом Щеткина-Блюмберга. На зону максимальной боли врач кладет свою раскрытую ладонь, медленно погружает пальцы, начиная давить на брюшину. Затем руку резко отнимает. При перитоните возникает резкое усиление боли в момент, когда врач отнимает руку.
• Доскообразный живот. Так обозначают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Оно возникает рефлекторно вместе с появлением боли в зоне воспаления брюшины.
• Поза эмбриона. Больной лежит неподвижно, прижав ноги к животу (так уменьшается натяжение брюшины и боль).
• Симптом Куленкампфа. Симптом определяется у женщин при вагинальном исследовании. Врач вводит пальцы до шейки матки. При перитоните определяется болезненность в области заднего свода влагалища (там накапливается воспалительная жидкость).

Отдельно выявляются признаки первичной патологии, например симптомы, характерные для аппендицита, холецистита, панкреатита.

Диагностика перитонита в больнице требует следующих анализов и исследований:

• Общий анализ крови. Выявляет воспалительную реакцию в виде резкого повышения уровня лейкоцитов и СОЭ.
• Биохимический анализ крови. Необходим для оценки функции внутренних органов (в первую очередь печени, почек и поджелудочной железы). При их поражении выявляются изменения уровня ферментов печени и поджелудочной железы, изменение уровня общего белка, глюкозы, калия, натрия, хлора, кислотно-щелочного баланса крови и других показателей.
• Бактериологический анализ. Чтобы выяснить, есть ли заражение всего организма и крови (сепсис), берется анализ крови на стерильность. Если в крови присутствуют микробы, то после ее посева на питательную среду определяется рост бактерий (выявляется сам возбудитель и его чувствительность к антибиотикам). Для баканализа используется также воспалительная жидкость, взятая из брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование живота. При развившемся перитоните обзорная (без контрастных веществ) рентгенограмма может выявить признаки кишечной непроходимости, приподнятую диафрагму, отсутствие газового пузыря в желудке и другие симптомы, косвенно указывающие на воспалительный процесс брюшине.
• УЗИ. Ультразвуковое исследование помогает выявить некоторые причины перитонита, например, осложнения при желчнокаменной болезни, кишечную непроходимость, повреждение мочевого пузыря, воспаление органов малого таза (половые органы).
• Лапароскопия. Данная процедура является основной и самой точной для диагностики перитонита. Через проколы на передней брюшной стенке врач вводит эндоскоп для осмотра брюшной полости. С помощью этого же инструмента можно произвести забор воспалительной жидкости (ее направят в лабораторию для идентификации возбудителя инфекции).

Дополнительно определяется состояние иммунной системы (иммунограмма), свертывающей системы крови (коагулограмма), проводятся ЭКГ и другие исследования для подготовки пациента к операции.

Способы лечения перитонита

Необходимо знать, что есть лишь один вариант, как лечить перитонит — в больнице и с помощью операции. Кроме операции, больному требуется общая терапия, но она всегда проводится при условии, что пациенту планируется операция. Ситуации, когда перитонит лечится исключительно медикаментами, относятся не к самому недугу, а к его профилактике при негнойном воспалении органа брюшной полости.

Хирургическое вмешательство при лечении перитонита

На фото показано, как делается операция при перитоните

Хирургическое лечение перитонита заключается в открытой операции на брюшной полости. Лапароскопическая операция совершается через маленькие проколы с помощью инструментов под контролем видеокамеры, при остром перитоните не проводится. Дело в том, что при открытой операции ревизию всех отделов брюшной полости и оценку целостности органа провести намного легче и эффективнее. Кроме того, сама причина недуга часто требует открытой операции.

При перитоните во время операции проводится:

• удаление источника инфекции (гноя, желчи, крови, омертвевшего или воспаленного органа);
• восстановление целостности пораженного органа (ушивание стенки при травме);
• введение антисептических растворов (йод, перекись водорода) для обработки инфицированной брюшины;
• дренирование брюшной полости (после ушивания раны в ней оставляют трубку, через которую можно удалять вновь скопившуюся гнойную жидкость).

Объем операции может быть больше, в зависимости от причины заболевания. Если из-за рака развивается перитонит, рекомендации по лечению отличаются. Часто проводится минимальная операция для закрытия дефекта органа (прободения желудка или кишечника), после чего больного направляют на удаление самой опухоли, если это возможно.

После завершения операции в ближайшие дни требуется повторное очищение брюшной полости (еще одна операция), если перитонит был распространенным.

Медицинские препараты для лечения перитонита

Общее лечение перитонита включает применение препаратов, которые борются с возбудителем инфекции, удаляют токсины из общего кровотока, восстанавливают водный, кислотно-щелочной баланс.

Антибиотики при перитоните назначают до операции, вводят в брюшную полость во время операции, продолжают принимать после удаления гноя в течение 10-14 дней.

При перитоните назначаются следующие антибактериальные препараты:

• Цефуроксим. Является антибиотиком широкого спектра действия. Лекарство продается в ампулах-флаконах. Цена за 5 штук — 75 рублей (41 гривна). Аналоги препарата — Клафоран, Цефосин, Цефабол.
• Амоксиклав. Эффективный антибиотик в отношении многих бактерий. Цена на порошок для приготовления раствора для внутривенного введения — от 57 рублей (23 гривен). Таблетки стоят от 250 рублей (103 гривен). Максимальная доза обойдется в 420 рублей за 14 таблеток (200 гривен). Аналог — Медоклав, Флемоклав, Аугментин.
• Метронидазол. Это антибактериальный препарат, который уничтожает не только бактерии, но и возбудителей инфекции, которые относятся к классу простейших. Особенно актуально при перитоните на фоне гинекологической инфекции. Флакон с раствором можно купить за 25-57 рублей (11-23 гривны). Аналог — Метронидазол-АКОС.
• Клиндамицин. Назначается, если анализы выявили гнилостные бактерии. Ампула с препаратом стоит от 580 рублей (235 гривен), таблетки — от 160 рублей (65 гривен). Аналоги — Клиндацин, Климицин.
• Ванкомицин. Антибиотик «запасного» ряда, который применяют, если есть аллергия на Амоксиклав. Цена флакона — от 340  рублей (138 гривен). Аналог препарата — Эдицин.
• Ципрофлоксацин. Антибактериальный препарат с сильным действием против бактерий. Раствор для инъекции стоит от 35 рублей (22 гривен). Аналоги — Ифиципро, Проципро, Ципродокс.
• Флуконазол. Это противогрибковый препарат, который можно купить за 20-170 рублей (от 17-20 гривен). Аналогами являются схожие по действию Каспофунгин, Микафунгин, Дифлюкан.

Кроме антибиотиков, в больнице пациенту вводят внутривенно растворы для дезинтоксикации, дают обезболивающие, противовоспалительные препараты, средства, стимулирующие действие кишечника (по показаниям). Такое лечение называют симптоматическим, то есть направленным на устранение отдельных симптомов. При массивной кровопотере требуется переливание эритроцитарной массы.

Как лечить перитонит — смотрите на видео: